Dieta w otyłości brzusznej z insulinoopornością

Dieta opracowana i potwierdzona w klinicznych badaniach Zespołu Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie oraz Centrum Diabetologii w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie.

Jest to dieta stosowana u osób z zespołem metabolicznym do redukcji otyłości brzusznej z insulinoopornością bez cech uszkodzenia nerek - wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa, niskotłuszczowa, wysokobłonnikowa

• wartość około 1700 kcal (4,19 MJ/dobę )
• węglowodany (35%) - 150 g - 600 kcal
• białko (35%) - 150 g - 600 kcal
• tłuszcze (30%) - 55 g - 500 kcal
• błonnik 25 g
• 5 posiłków w ciągu dnia

Na jakich faktach fizjologicznych ta dieta jest oparta?
Reakcja komórek beta trzustki, a więc ilość wydzielanej do krwi insuliny u osób zdrowych, a także z otyłością brzuszną, po spożyciu węglowodanów (dwucukry, oligocukry, skrobia) w porównaniu z reakcją po spożyciu równoznacznej pod względem wartości energetycznej ilości białka (gram za gram) jest wyraźnie większa. Po spożyciu 50 g węglowodanów (200 kcal) średni przyrost ilości insuliny we krwi, w ciągu 1 godziny, w stosunku do ilości insuliny przed takim posiłkiem wynosił 3,9 ± 0,8, a po spożyciu 50 g białka (200 kcal) 1,7 ± 0,3. Po spożyciu równoważnej pod względem energetycznym ilości tłuszczów (oliwa) tj. 22 g (200 kcal) przyrost ten wynosił 1,6 ± 0,3.

Tak więc spożywanie równoważnych pod względem wartości energetycznej ilości węglowodanów powoduje istotnie większe, reaktywne przyrosty wydzielania insuliny aniżeli spożycie równoważnych ilości białka, a także tłuszczów.

Jak wiadomo w otyłości brzusznej i w zespole metabolicznym podstawowym mechanizmem chorobotwórczym, a także czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest insulinooporność i hiperinsulinemia.

Powoduje to, że również przyrosty wydzielania insuliny po spożyciu węglowodanów u tych osób są wyraźnie większe aniżeli po spożyciu równoważnych ilości białka lub tłuszczu. Powoduje to trudności w odtłuszczaniu ciała za pomocą żywienia zawierającego dużą ilość węglowodanów. Hiperinsulinemia kieruje bowiem przyswajane po posiłku węglowodany na drogę przemiany w tłuszcz i w przyrost tkanki tłuszczowej, hamując ich bezpośrednie spalanie. W tej sytuacji korzystne jest zastąpienie w żywieniu osób z otyłością brzuszną i zespołem metabolicznym węglowodanów przez białko. Nie można tego uczynić z podażą tłuszczów, ponieważ zwiększenie ich ilości powyżej 30% energetycznej wartości diety sprzyja hiperlipidemii i zwiększeniu ryzyka miażdżycy.

Tej właściwości nie ma białko. Jak wykazały nowe obserwacje, zamiana około 30% zalecanej w typowym żywieniu osób z cukrzycą ilości węglowodanów, sprzyja u osób z otyłością brzuszną obniżeniu insulinooporności (HOMA) oraz obniżeniu średniego stężenia insuliny w surowicy krwi tak na czczo, jak i po posiłku. Jest to zjawisko ułatwiające odtłuszczenie ciała, a także zmniejszające ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u osób z otyłością i z zespołem metabolicznym.

W leczeniu tych pacjentów stosuje się w okresach 2-3 miesięcznych ze znaczną korzyścią dietę z umiarkowanym deficytem energetycznym (rzędu 200-500 kcal/dobę), bogatobiałkową o względnie i równoważnie zmniejszanej ilości węglowodanów i regularnej tak pod względem ilościowym (< 30% energii diety), jak i jakościowym (rodzaje tłuszczów) udziale tłuszczów. W diecie tej kontrolujemy też dzienną podaż błonnika przez zwiększenie spożycia jarzyn.

Taki układ żywienia istotnie zwiększa skuteczność odtłuszczania ciała u osób z otyłością brzuszną i insulinoopornością, czyli z zespołem metabolicznym, zmniejszając jednocześnie zależne od tych zaburzeń ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

Stosowanie takiej diety wymaga obserwacji i monitorowania zmian w poszczególnych składnikach zespołu metabolicznego. U osób z tendencją do zwiększenia stężenia LDL lub triglicerydów należy ją odrzucić po 4 tygodniach.

Ta dieta zawiera przeciętnie 35-40% wartości energetycznej diety w formie węglowodanów (pieczywo, kasze, kluski, makarony, ziemniaki, owoce), 35-40% w formie białka (kurczak, indyk, filety rybne, chudy biały ser, groch) oraz mniej niż 30% tłuszczów. Jednocześnie dla zwiększenia ilości błonnika poleca się kontrolowane spożycie niskowęglowodanowych jarzyn (jarzyny do każdego posiłku). 

 Lista produktów spożywczych, które można spożywać w czasie diety:

1. PRODUKTY MĄCZNE
   1. PIECZYWO - 150 g
      Każdego dnia można spożywać dowolnie wybraną porcję pieczywa pojedynczą lub mieszaną z niżej podanych:
      • 3 kajzerki lub
      • 6 plasterków bułki paryskiej lub wrocławskiej lub
      • 3 kromki chleba białego albo razowego lub grahama albo
      • 3 rogaliki lub
      • 3 bułeczki maślane lub
      • 150 g sucharków (7 sztuk) lub
      • 60 g herbatników (10 sztuk) lub
      • 6 kromek pieczywa chrupkiego
      • 3 plastry pumpernikla
   2. KASZA - wszystkie rodzaje (łącznie z ryżem):
      25 g = 2 stołowe łyżki suchej kaszy, płatków owsianych 2 łyżki = 60 g kaszy ugotowanej Podaną porcję kaszy można wymienić na:
      • 30 g makaronu suchego = 50 g ugotowanego makaronu lub
      • 30 g pieczywa = 1 kromka chleba albo 1 mała kajzerka lub
      • fasoli = 2 łyżki lub
      • 20 g maki = 2 płaskie stołowe łyżki
      • 30 g ziemniaków = 2 średnie sztuki
2. NABIAŁ
   1. MLEKO CHUDE - 750 ml (słodkie, kwaśne) = 3 szklanki (0-0,5%)
      Podaną porcję mleka można wymienić na:
      • 3 szklanki jogurtu lub
      • 3 szklanki kefiru lub
      • 3 szklanki maślanki lub
      • 100 g sera topionego (2 serki trójkątne) lub
      • 200 g chudego twarogu
   2. JAJA 2-4 w tygodniu po 1 sztuce
      • Uwaga: 1 żółtko zawiera około 300 mg cholesterolu.
      • Dodatkowo samo białko z 1-2 jaj codziennie.
3. PRODUKTY MIĘSNE
   Mięso 250 g (waga mięsa chudego, surowego bez kości)
   Mięso (cielęcina) można wymienić na następujące rodzaje produktów (bez kości i ości):
   Drób
   • 250 g kury lub
   • 250 g kurczaka i 10 g tłuszczu lub
   • 250 g indyka
   Wędliny
   • 150 g polędwicy
   • 150 g chudej szynki albo chudego baleronu lub
   • 150 g wołowej kiełbasy lub
   • 150 g serdelków cielęcych
   Ryby
   • 250 g filetów z dorsza albo karmazyna lub
   • 250 g leszcza, płotek lub
   • 250 g sandacza, szczupaka
4. TŁUSZCZE
   1. masło roślinne 10 g - 2 płaskie łyżeczki
   2. olej - 10 g oleju roślinnego (sojowy lub słonecznikowy) lub oliwy z oliwek - 2 łyżeczki do herbaty)
5. WARZYWA
   1. ZIEMNIAKI - 180 g - 2 sztuki średnie lub 2 stołowe łyżki tłuczonych ziemniaków
   2. WARZYWA grupa A - 300 g (mniej niż 6% węglowodanów, źródło włókna roślinnego)
      Każdego dnia należy spożywać różne warzywa wymienione w tej grupie: pojedynczo lub kilka rodzajów:
      • boćwina = 3 pęczki lub
      • cykoria = 3 duże sztuki lub
      • grzyby świeże lub
      • kabaczek = 1 średni lub
      • kalafior = 1 średni lub
      • kalarepa = 1 duża lub
      • ogórki słodkie, kwaszone = 5 średnich lub
      • papryka = 2 duże sztuki lub
      • pomidory = 4 sztuki średnie lub
      • pory = 2 średnie lub
      • rzodkiewki = 2 pęczki lub
      • sałata zielona = 2 główki lub
      • dynia lub
      • szczaw lub
      • szpinak lub
      • szparagi = 6 garstek
   3. WARZYWA - grupa B - 200 g (więcej niż 6% węglowodanów, źródło włókna roślinnego)
      Każdego dnia należy spożywać różne warzywa wymienione w tej grupie pojedynczo lub mieszane:
      • dynia lub
      • kapusta zwykła, czerwona, włoska = pokrojonej 2 szklanki, pokrojonej kwaszonej = 1 szklanka = 4 łyżki czubate ugotowanej kapusty każdego rodzaju lub
      • marchew - 4 surowe, średnie = 4 łyżki czubate ugotowanej lub
      • buraki = 3 małe = 4 łyżki startych buraków lub
      • brukselka = 2 szklanki lub
      • cebula = 2 średnie lub
      • chrzan = 4 stołowe łyżki utartego chrzanu lub
      • fasola szparagowa = około 30 strąków lub
      • groszek zielony - 1 1/3 szklanki lub
      • pietruszka = 4 średnie lub
      • selery = 2 małe albo 1 duży lub
      • włoszczyzna = 1 średni pęczek
   4. Groch, fasola (gotowana) - 3 łyżki
      Inne jarzyny (wg własnego wyboru)
6. OWOCE
   codziennie można spożywać 150 g dowolnie wybranych owoców:
   • agrest = 1 szklanka lub
   • arbuz = 200 g (waga bez skóry) lub
   • banany = 2 sztuki lub
   • brzoskwinie = 2 sztuki lub
   • cytryny = 1/2 sztuka lub
   • czarne jagody = 1 szklanka lub
   • czereśnie, wiśnie = 30 sztuk lub
   • jabłka = 1 sztuka średnia lub
   • jeżyny, maliny = 1 szklanka lub
   • melony = 200 g (waga bez skórki) lub
   • morele = 3 sztuki lub
   • porzeczki różne = 1/2 szklanki lub
   • pomarańcze = 1 duża albo 2 małe lub
   • poziomki, truskawki = 1/2 szklanki lub
   • śliwki = 3 duże albo 20 mirabelek, albo 20 węgierek małych lub
   • żurawiny = 1/2 szklanki

Wybierając produkty żywnościowe do diety według indeksu glikemicznego należy ograniczać szczególnie spożycie tych produktów, których indeks jest większy od 50, a zupełnie usunąć te, których indeks jest większy od 80.

Stosując do diety wymienniki węglowodanowe, zmniejsza się ich ilość przeciętnie o 40% w stosunku do typowej diety cukrzycowej, np. z 20 do 12 na dobę.

Reguły dotyczące spożycia tłuszczów (< 30% energii pożywienia, zwiększenie spożycia tłuszczów jednonienasyconych) pozostają takie same jak w typowej diecie cukrzycowej. Lipidy krwi należy stale monitorować.

Źródło: prof. Jan Tatoń, prof. Anna Czech "Odtłuszczanie ciała - praktyka prewencji i leczenia otyłości"; "TERAPIA" nr 5, (166) 2005 Strona: 35-44

Nowe zalecenia leczenia nadwagi i otyłości u osób dorosłych

Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association), Amerykańskie Kolegium Kardiologii (American College of Cardiology) i Towarzystwo Badań nad Otyłością (The Obesity Society) przygotowały wspólny raport zawierający podsumowanie wiedzy na temat nadwagi i otyłości u osób dorosłych oraz wytyczne ich leczenia.

W liczącym 70 stron dokumencie znalazły się informacje dotyczące szerokiego spektrum chorób, w których patogenezie odgrywa rolę nadmierna masa ciała. Eksperci trzech towarzystw wspólnie potwierdzili, że zasadnicze znaczenie w leczeniu nadwagi i otyłości ma dieta.

Główne zalecenia zawarte w raporcie:

• należy obliczać wskaźnik BMI u każdego pacjenta co najmniej co rok

• należy stosować aktualne definicje nadwagi i otyłości zależnie od wartości wskaźnika BMI (25.0-29,9 oraz co najmniej 30 kg/m2)

• należy informować pacjentów z nadwagą lub otyłością o zależności między wskaźnikiem BMI a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, a także cukrzycą typu 2 i ogólną śmiertelnością

• u pacjentów z nadwagą lub otyłością należy mierzyć obwód w pasie co najmniej raz na rok

• należy zalecać pacjentom z nadwagą lub otyłością redukcję masy ciała, podkreślając, że spadek masy ciała nawet o 3-5% skutkuje konkretnymi korzyściami zdrowotnymi

• należy leczyć nadwagę lub otyłość dietą; celem diety jest redukcja wartości energetycznej spożywanego pożywienia

• zalecane jest stosowanie jednego z trzech podejść do diety:
  1) dieta 1200-1500 kcal/dzień u kobiet lub 1500-1800 kcal/dzień u mężczyzn,
  2) deficyt 500-750 kcal dziennie,
  3) jedna z diet opartych na dowodach naukowych zakładająca redukcję pożywienia jednego typu (np. wysokowodorowęglanowego, wysokotłuszczowego), o ile zakłada redukcję wartości energetycznej spożywanych pokarmów

• należy przepisywać dietę z ograniczoną podażą energii, odpowiednio do preferencji żywieniowych pacjenta i jego stanu zdrowia; w tym procesie może być przydatna pomoc dietetyka

• należy zalecać pacjentom uczestnictwo w półrocznych programach zmiany stylu życia, w ramach których oprócz diety stosowane są strategie psychologiczne prowadzące do zwiększenia aktywności fizycznej

• należy przepisywać częste (co najmniej 14 sesji w ciągu pół roku) spotkania promujące zmniejszenie masy ciała prowadzone przez wykwalifikowanego pracownika

• można zalecać programy redukcji masy ciała, które są oparte o rozwiązania telemedyczne, o ile w ich ramach zindywidualizowanych porad udziela wykwalifikowany pracownik;
  takie leczenie może mieć mniejszą skuteczność niż standardowe programy redukcji masy ciała, opisane powyżej

• zalecanie diety restrykcyjnej (poniżej 800 kcal/dzień) jest dopuszczalne i powinno być stosowane w szczególnych przypadkach i pod specjalnym nadzorem medycznym

• pacjentom, którzy już zmniejszyli masę ciała należy zalecić uczestnictwo w trwających co najmniej rok programach odchudzania

• osobom z wskaźnikiem BMI wynoszącym co najmniej 40 kg/m2 lub 35 kg/m2 i powikłaniami można zalecać konsultację chirurga bariatrycznego

• brak dowodów na skuteczność chirurgii bariatrycznej przy BMI < 35 kg/m2.

Informacje na temat zależności między nadwagą i otyłością a cukrzycą typu 2:

• u osób z nadwagą lub otyłością, która są w grupie ryzyka rozwinięcia cukrzycy typu 2, zmniejszenie masy ciała o 2.5 do 5.5 kg poprzez zmianę stylu życia zmniejsza ryzyko cukrzycy o 30-60%

• u osób z cukrzycą typu 2 i nadwagą lub otyłością zmniejszenie masy ciała o 2-5% w ciągu trwającej 1-4 lat zmiany stylu życia skutkuje zmniejszeniem stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c o 0.2-0.3%

• osoby, które po roku zmiany stylu życia osiągają duży spadek masy ciała (5-10%) uzyskują spadek stężenia HbA1c o 0.6-1.0%, co związane jest również ze zmniejszoną potrzebą stosowania farmakoterapii

Informacje na temat zależności między nadwagą i otyłością a stężeniami lipidów we krwi:

• poprawa stężeń lipidów jest zależna od wielkości spadku masy ciała:
  poniżej 3 kg - mierna poprawa lipidogramu;
  3 kg – spadek stężenia trójglicerydów o 15 mg/dL;
  5-8 kg – cholesterol frakcji lipoprotein niskiej gęstości, LDL, spada o 5 mg/dL

• u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i nadwagą lub otyłością spadek masy ciała o 5% jest związany ze spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego krwi o 3 mmHg, a rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi o 2 mmHg.

Źródło: Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, i wsp. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. 16.12.2013
za http://www.egastroenterologia.pl